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TrucsIl s'agit donc de deux cas cliniques où l'échographie a eu une place importante dans le diagnostic pronostique de l'embolie pulmonaire, et dans la décision thérapeutique, alors que les patients ne présentaient pas initialement de signe de mauvaise tolérance clinique. |
CAS n°1:
Madame Lise Trombeau, 70 ans, est opérée d'une gastrectomie pour cancer.
Elle n'a pas d'antécédant cardiovasculaire, pas de facteur de risque artériel. Elle a déjà été opérée d'un cancer du colon 15 ans auparavant.
A J2 post-opératoire, elle présente une importante dyspnée aiguë, hypoxémiante, avec une SpO2 à 90%. L'hémodynamique est conservée avec une TAs à 120 mmHg, il n'y a pas de signe neurologique de bas débit, mais on observe quelques marbrures.
On pense naturellement à une embolie pulmonaire, ce que confirme l'angioscanner spiralé, avec un embol proximal du tronc de l'AP et des deux branches droite et gauche.
La patiente est mutée en réanimation pour prise en charge, bien l'hémodynamique soit toujours stable, et que la SpO2 se stabilise sous oxygène au masque.
On décide tout de même de réaliser une ETT et ce pour plusieurs raisons:
- pour évaluer le terrain cardiaque,
- nous sommes en bas à gauche du diagramme de Wood sur la prise en charge de l'embolie pulmonaire; il est donc recommandé de réaliser l'ETT afin de rehcercher une surcharge droite, d'évaluer l'HTAP, son retentissement,
- en outre, l'echographie permettre de rechercher une thrombose veineuse profonde:
- vidéo apicale 4 cavités
vidéo sous costale sur la veine cave inférieure
vidéo sur la veine poplitée iaque et poplitée
Ainsi, et toujours selon le Wood , la présence d'une surcharge droite malgré l'absence de choc, et même de detresse respiratoire, pose l'indication d'un traitement radical.
Dans ce contexte post-opératoire immédiat, la thrombolyse est contre-indiquée. Les chirurgiens cardiaques sont donc contactés. Il est décidé de façon collégiale de procéder à une embolectomie en urgence sous circulation extra corporelle, compte tenu de l'amputation majeure au scanner, et du retentissement cardiaque droit.
L'intervention se déroulera sans accroc, et les suites seront simples.
Cas n°2:
Monsieur Franck Lavé présente lui aussi un tableau clinique fortement suspect d'embolie pulmonaire, et ce dans les suites proches d'une chirurgie pulmonaire. Ce diagnostic est confirmé par un angioscanner spiralé. Il s'agit d'une embolie pulmonaire massive avec amputation de 30% de l'arbre artériel. Là aussi, pourtant, le tableau clinique n'est pas alarmant, tant sur le plan hémodynamique que respiratoire.
Il est à nouveau indiqué de réaliser une ETT!
Nous sommes à nouveau dans l'indication de traitement intensif de l'EP, avec contre indication à la thrombolyse.Malheureusement, le patient présentera un brutal état de choc avant le transfert en chirurgie cardiaque, avec nécessité de mise sous noradrénaline, choc qui deviendra progressivement réfractaire, probablement en rapport avec l'envoi itératif d'embols à partir du thrombus intra OD. Il fera un arrêt cardiaque au passage sur la table opératoire, et décèdera peu après..
